Distocia di spalla: complicanze, manovre e risarcimento danni

Distocia di Spalla: Cosa Sapere su Cause, Conseguenze e Risarcimenti

La distocia di spalla rappresenta una delle complicanze ostetriche più impegnative e delicate. Si verifica quando, dopo l’espulsione della testa del neonato, le sue spalle rimangono bloccate nel canale del parto. Questa situazione richiede un intervento immediato per evitare danni significativi al neonato o alla madre.

Cos’è la distocia di spalla?

La distocia di spalla è una condizione rara, con un’incidenza stimata intorno al 2% dei parti vaginali. E’ causata da un ostacolo meccanico che le spalle del bambino incontrano a livello del bacino della mamma. Più frequentemente si manifesta quando la spalla anteriore rimane bloccata sopra la sinfisi pubica. Si pone diagnosi di distocia di spalla quando i fenomeni fisiologici che portano al disimpegno delle spalle non avvengono spontaneamente né con le abituali procedure di assistenza al parto.

Prevedibilità della distocia di spalla

In generale la distocia di spalla è un’emergenza ostetrica non prevedibile e spesso non prevenibile. Esistono comunque dei fattori di rischio che sono suddivisi in antepartum e intrapartum.

Fattori di rischio antepartum di distocia di spalla

I principali fattori di rischio “antepartum” includono:

• Peso elevato del neonato (macrosomia e feto “grande per età gestazionale”): per macrosomia si intende un peso alla nascita assoluto, maggiore di 4.000-4.500g; per “grande per età gestazionale” un peso alla nascita pari o superiore al 90° percentile per una data epoca gestazionale.
• Diabete gestazionale: la presenza di diabete mellito aumenta il rischio di distocia di spalla del 70%. Una condizione che aumenta le dimensioni del feto.
• Precedente distocia di spalla: donne che hanno avuto una precedente gravidanza con distocia di spalla hanno un rischio aumentato.
• Obesità materna ed eccessivo incremento ponderale: donne obese hanno un rischio doppio rispetto alla popolazione generale.

Fattori di rischio intrapartum

I principali fattori di rischio “intrapartum” includono:

• Anomalie della progressione del travaglio
• Parto operativo vaginale: quando si utilizza la ventosa ostetrica o il forcipe.

In generale, nessuno di questi fattori, da solo, sembra avere un elevato valore predittivo di distocia di spalla. Quando concomitano più fattori di rischio gli operatori più esperti dovranno considerare che questi tendono a potenziarsi a vicenda, motivo per cui il rischio di distocia aumenta maggiormente.

Questa condizione, se non affrontata rapidamente, può mettere in pericolo la vita del bambino e della madre.

Come viene affrontata: le principali manovre ostetriche

Il trattamento della distocia di spalla richiede un intervento tempestivo e appropriato e non superiore a 7 minuti, in quanto dopo tale termine temporale si produce un danno per il bambino. E’ pertanto necessario che il personale sanitario, medico e ostetrica, abbia ben chiaro come procedere, quali manovre evitare e quali eseguire.

Cosa non si deve fare?

Le azioni da non fare sono:

• Tirare la testa del feto
• Spingere il corpo del feto: non si devono esercitare pressioni sul fondo uterino (ad es. manovra di Kristeller), si deve chiedere alla donna di non spingere e si deve sospendere la somministrazione di ossitocina.
• Ruotare la testa del feto

Il canale del parto è una struttura tridimensionale complessa dove la discesa del feto può avvenire solo mediante un avvitamento. Si può paragonare il feto come ad un bullone ed il canale del parto ad un dado. Spingere o tirare il bullone (feto) non favorirà la sua progressione nel dado (canale del parto).

Cosa fare per risolvere la distocia di spalla

Le attività da porre in essere sono:

• Modificare il canale del parto mediante variazioni della postura della mamma.
• Ridurre il diametro delle spalle del feto (diametro bisacromiale): si può ottenere facendo forza sulla spalla anteriore con spalla posteriore bloccata.
• Ruotare il diametro delle spalle mediante manovre rotazionali.

Le azioni da eseguire variano da interventi posturali a manovre invasive che non hanno una sequenza prestabilita ma saranno scelte dall’operatore a seconda della situazione clinica.

Gli interventi posturali per risolvere la distocia di spalla

Lo scopo di queste manovre è quello di:

• favorire la modificazione del canale del parto
• sfruttare la forza di gravità
• favorire la forza di contrazione dell’utero
• favorire i movimenti del bambino
• aiutare l’operatore nell’esecuzione delle manovre invasive

Esempi di interventi posturali sono:

• la postura di Walcher: dalla postura litotomica (posizione supina con arti inferiori flessi a livello delle anche e delle ginocchia e le gambe sono elevate e separate) si chiede alla donna di abbassare le cosce e le gambe in modo che i piedi pendano verso il basso con le natiche a bordo letto. Consente un ampliamento del diametro antero-posteriore dello stretto superiore favorendo la discesa della spalla anteriore del bambino.
• la postura di Mc Roberts: si ottiene facendo flettere le gambe sulle cosce e queste sull’addome con tronco disteso. Consente alla sinfisi pubica di ruotare in senso craniale permettendo il disimpegno della spalla anteriore del bambino.
• la postura a carponi: si chiede alla donna di mettersi sulle ginocchia e di portare in avanti il tronco appoggiandosi sulle mani. Aumenta la mobilità del sacro e consente di sfruttare la forza di gravità.

Le manovre ostetriche per la distocia di spalla

Le manovre ostetriche sono classificate, in base alla loro invasività, in:

• manovre esterne: pressione sovrapubica (manovra di Mazzanti e manovra di Rubin)
• manovre interne digitali: si introducono in vagina due-tre dita di una o entrambe le mani. Queste manovre includono l’approccio sottopubico, noto anche come manovra di Rubin II e la manovra di Woods (o del cavatappi) consistente nell’eseguire una rotazione delicata del bambino per liberare la spalla bloccata.
• manovre interne manuali: si introduce in vagina una mano e, sfruttando la concavità sacrale, si potrà raggiungere il ventre o il dorso del bambino. Sono manovre particolarmente invasive e richiedono degli accorgimenti per ridurre il disagio alla donna.

L’abilità del personale medico nel riconoscere rapidamente la distocia e nell’applicare correttamente queste tecniche è cruciale per minimizzare i rischi.

Quali sono i rischi della distocia di spalla?

La distocia di spalla, se non viene gestita in maniera corretta da parte del personale sanitario, può portare a conseguenze gravi sia per il bambino che per la madre

Le complicanze per il neonato, includono:

• Lesioni del plesso brachiale, che possono causare debolezza o paralisi degli arti superiori.
• Frattura della clavicola
• Danni cerebrali per ipossia, cioè mancanza di ossigeno
• Morte del bambino

Le complicanze per la madre, includono:

• Lacerazioni vaginali o uterine.
• Gravi emorragie post-partum.
• Incontinenza fecale
• Dolori cronici dovuti a lesioni interne.

Questi esiti possono lasciare segni fisici e psicologici duraturi sia sui genitori che sul bambino.

Errori medici e responsabilità: quando richiedere un risarcimento?

La gestione della distocia di spalla è un momento critico che richiede competenza e rapidità. Dal momento della diagnosi, infatti, la distocia di spalla deve avvenire nel più breve tempo possibile e comunque entro 7 minuti.

Oltre questo si generano infatti danni permanenti per il bambino. Una volta che la testa è fuori dalla vagina, il pH dell’arteria ombelicale si riduce di 0,04 ogni minuto che passa.

E’ pertanto controllare il tempo dedicato ad ogni manovra, evitando di dedicargli più di 30 secondi, passando in caso di inefficacia della stessa alla manovra successiva, generalmente seguendo un criterio di invasività crescente ossia partendo da quella meno invasiva.

Gli errori possono verificarsi per diverse ragioni:

• Diagnosi tardiva: Se la distocia non viene riconosciuta in tempo.
• Manovre eseguite in modo scorretto: Possono causare lesioni evitabili al neonato o alla madre.
• Mancanza di preparazione del personale sanitario: La scarsa formazione o il non rispetto dei protocolli può aggravare la situazione.

Se la complicanza è stata gestita in modo negligente, è possibile richiedere un risarcimento per danni fisici, morali e materiali subiti dal bambino e dalla madre. Questo include le spese mediche, i costi per terapie e riabilitazione, e il ristoro per eventuali danni psicologici o economici subiti.

Prevenzione: il ruolo del medico

La prevenzione è sempre il miglior approccio. Durante la gravidanza, il medico dovrebbe monitorare attentamente i fattori di rischio e, se necessario, consigliare un parto cesareo per evitare complicanze.

La formazione e aggiornamento del personale sanitario è altrettanto cruciale. Esistono infatti Linee guida e protocolli che oramai codificano la strategia di intervento e la sequenza delle procedure da porre in essere. Queste indicazioni, se seguite da parte del medico, aiutano a ridurre gli errori e a garantire una gestione adeguata.

La distocia di spalla è una complicanza rara ma che può avere conseguenze devastanti se non gestita correttamente.

Essere consapevoli dei rischi e sapere come reagire è fondamentale per le famiglie e per il personale medico. In caso di errori o negligenze, è importante conoscere i propri diritti e agire per ottenere giustizia.

 

Se hai subito o stai affrontando una situazione simile, contattaci per una consulenza gratuita: siamo qui per aiutarti.